Žinoti yra drąsu. Pasitikrink

Gimdos kaklelio vėžys

Piktybinis gimdos kaklelio navikas išsivysto supiktybėjus gimdos kaklelio plokščiojo ar liaukinio epitelio ląstelėms. Vėliau per limfą plinta už gimdos kaklelio ribų į dubens audinius

bei metastazuoja į kitus organus. Tai antras pagal dažnumą moterų piktybinisnavikas pasaulyje. Lietuvoje sergamumas gimdos kaklelio vėžiu 2005 m. buvo 27,5 atvejų 100 tūkst. moterų, mirtingumas nuo jo 2004 m. – 13,6 atvejų 100 tūkst. moterų. Mūsų šalyje dažniausiai serga 40–44 metų moterys.

Kasmet nustatoma apie 500 naujų gimdos kaklelio vėžio atvejų. 80 proc. atvejų gimdos kaklelio vėžys susiformuoja supiktybėjus gimdos kaklelio plokščiojo epitelio ląstelėms, o kitais atvejais nustatoma adenokarcinoma. Ligos paplitimas priklauso nuo gimdos kaklelio vėžio patikros programos vykdymo efektyvumo ir lytinio gyvenimo pokyčių.

 

Rizikos veiksniai:

• rūkymas;

• ankstyvas pirmasis lytinis aktas;

• ankstyvas pirmasis nėštumas;

• daugiau negu vienas lytinis partneris;

• ŽPV infekcija (16, 18, 31, 33 serotipai) (2.23 pav.);

• plokščiųjų ląstelių metaplazija anamnezėje;

• kontracepcijos priemonė (barjeriniai metodai sumažina naviko riziką, o daugiau negu 5 metus vartojamos sudėtinės kontraceptinės tabletės – didina. Epidemiologiniai tyrimai rodo, kad gimdos kalelio vėžio rizika padidėja toms sudėtinių kontraceptinių tablečių vartotojoms, kurios yra užsikrėtusios didelės onkogeninės rizikos ŽPV. Tačiau ir šios moterys gali išvengti vėžio pasiskiepijusios bei periodiškai ir laiku atlikdamos citologinius (Pap) tyrimus);

• imunosupresija, ŽIV infekcija.

 

Klinika:

• iš pradžių klinikinių simptomų nebūna, taigi itin svarbi reguliari gimdos kaklelio patikra;

• kraujavimaspo lytinio akto, tarp mėnesinių ar po menopauzės;

• išskyros iš makšties, galimos kraujo priemaišos;

• gimdos kaklelio išopėjimai/dariniai ar kraujuojantis gimdos kaklelis po objektyvaus ištyrimo. Didelės onkogeninės rizikos ŽPV yra būtina (bet ne vienintelė) etiologinė gimdos kaklelio vėžio išsivystymo sąlyga.

 

Gimdos kaklelio navikų histologinė klasifikacija:

• plokščiųjų ląstelių karcinoma:

– ragėjanti;

– neragėjanti;

– verukozinė;

• endocervikalinio tipo adenokarcinoma;

• endometrioidinė adenokarcinoma.

• šviesiųjų ląstelių karcinoma.

• plokščiųjų ląstelių adenokarcinoma.

• liaukinė-cistinė karcinoma.

• smulkiųjų ląstelių karcinoma.

• nediferencijuota karcinoma.

 

Gydymas

Įtarus gimdos kaklelio vėžį, pacientę būtina kuo skubiau siųsti pas specialistą. Gydymo taktika priklauso nuo ligos stadijos (dažniausiai taikomas chirurginis gydymas, kuris gali būti derinamas su spinduliniu):

• 0 stadija (carcinoma in situ) – gimdos kaklelio konizacija, esant indikacijų, I tipo ekstrafascijinė histerektomija, histerektomija per makštį, esant kontraindikacijų operuoti – brachiterapija.

• IA1 stadija – moterims, jaunesnėms negu 40 metų, atliekama gimdos kaklelio konizacija, vyresnėms – I tipo ekstrafascijinė histerektomija, histerektomija per makštį, jei yra kontraindikacijos operuoti, atliekama brachiterapija.

• IA2 stadija – radikali II tipo his- terektomija su dubens limfonodektomija, jei navikas neįsiskverbęs į limfagysles ir kraujagysles, galima atlikti I tipo ekstrafascijinę histerektomiją su dubens limfonodektomija, jaunoms moterims galima atlikti didelę konizaciją ar radikalią gimdos kaklelio ekstirpaciją su dubens limfonodektomija, esant kontraindikacijų operuoti, taikomas radikalus spindulinis gydymas.

• IB1 stadija – jaunoms moterims, siekiančioms išsaugoti vaisingumą, esant galimybių – gimdos kaklelio ekstirpacija ir limfonodektomija, radikali II, III tipo histerektomija su dubens limfonodektomija. Pooperacinis suderintas chemospindulinis gydymas skiriamas, kai yra bent vienas iš šių labai didelės atkryčio rizikos veiksnių:

• metastazių dubens limfmazgiuose;

• navikas įsiskverbęs į aplinkinius gimdos kaklelio audinius;

• navikas pjūvio kraštuose. Pooperacinis spindulinis gydymas be chemoterapijos taikomas, kai nėra nė vieno labai didelės atkryčio rizikos veiksnio, bet yra šie vidutinės atkryčio rizikos veiksniai:

• gilus naviko įsiskverbimas į stromą (> 1 cm);

• navikas makšties pjūvio kraštuose arba < 5 mm iki jų;

• naviko invazija į limfagysles ar kraujagysles;

• blogai diferencijuota adenokarcinoma;

• nepakankama operacijos apimtis: pašalinta per mažai limfmazgių (< 14) ir kt.

Jei naviko ataugimo dubenyje rizika maža, pvz., nėra nė vieno minėto didelės ir vidutinės naviko atkryčio rizikos veiksnio, po radikalios operacijos jokio gydymo neskiriama. Jei yra kontraindikacijų operuoti, taikomas radikalus spindulinis gydymas:

• IB2, IIA stadija – radikali III tipo histerektomija su dubens limfonodektomija, esant indikacijų, – pooperacinis spindulinis gydymas ir/ar chemoterapija, radikalus chemospindulinis gydymas (nuotolinė spindulinė terapija su chemoterapija, po to – brachiterapija);

• IIB, IIIA, IIIB, IVA stadija – radikalus chemospindulinis gydymas (nuotolinė spindulinė terapija, po to – brachiterapija), esant kontraindikacijų taikyti chemoterapiją, – radikalus spindulinis gydymas;

• IVB stadija ir atkryčių gydymas – lengvinantis spindulinis gydymas, chemoterapija, išimtis –

metastazės prieaortiniuose limfmazgiuose (gydoma chemospinduliniu būdu).

 

Prognozė

• I stadija – 5 metus po spindulinio gydymo išgyvena 70–95 proc. ligonių.

• II stadija – 5 metus po spindulinio gydymo išgyvena 60–90 proc. ligonių.

• III stadija – 5 metus po spindulinio gydymo išgyvena 30–50 proc. ligonių.

• IV stadija – 5 metus po spindulinio gydymo išgyvena 20–30 proc. ligonių.

 

Gimdos kaklelio vėžio profilaktika

Gimdos kaklelio vėžio ir kitų žmogaus papilomos viruso (ŽPV) sukeliamų ligų galima išvengti pasiskiepijus. Išsiaiškinus ikivėžinius gimdos kaklelio pažeidimus ir vėžį skatinančią virusinę infekciją, sukurtos apsauginės vakcinos nuo didelės onkogeninės rizikos ŽPV. Lietuvoje vartoti patvirtintos dvi ŽPV vakcinos. Kadangi ŽPV yra būtinasis gimdos kaklelio vėžio etiologinis veiksnys, pasiskiepijus nuo dažniausiai pasitaikančių onkogeninių 16 ir 18 tipų ŽPV, lemiančių 71 proc. ligos atvejų, rizika susirgti gimdos kaklelio vėžiu gerokai sumažėja. PSO siūlo ŽPV vakcinų veiksmingumą vertinti pagal gimdos kaklelio ikivėžinių pažeidimų atsiradimą (vidutinė ar sunkesnė plokščiojo epitelio displazija (CIN2, CIN3), liaukinio epitelio carcinoma in situ (AIS). Didelių klinikinių tyrimų duomenimis, vakcinos nuo didelės onkologinės rizikos 16 ir 18 tipo virusų apsaugo itin veiksmingai, nuo 10 kitų tipų virusų sukeliamų ligų – šiek tiek mažiau. Viena vakcina papildomai apsaugo ir nuo 11 bei 6 tipo virusų, kurie sukelia lyties organų karpas.

ŽPV vakcinomis geriausia skiepyti 12–13 metų mergaites, nes šiuo laiku reakcija į skiepą būna stipriausia, bet skiepytis gali ir vyresnės – iki 26 metų. Tikėtina, kad greitai bus skiepijamos ir dar vyresnio amžiaus moterys. Vis dėlto, nors tokia profilaktika gan veiksminga, tam tikra rizika susirgti lieka, taigi citologinė gimdos kaklelio vėžio patikra turėtų būti pagrindinė gimdos kaklelio vėžio profilaktikos priemonė ir jos atsisakyti jokiu būdu nederėtų.

 

Gimdos kaklelio vėžio patikra

Svarbiausias gimdos kaklelio vėžio patikros metodas – gimdos kaklelio citologinis, arba Pap (Papanicolau), tyrimas. Pastaraisiais metais pasaulyje pasaulyje tiriamos ir didelio onkogeniškumo ŽPV DNR tyrimo, kaip citologinio alternatyvos, galimybės ir nauda.

Įdomu tai, kad Didžiojoje Britanijoje ir kitose šalyse vis dažniau vietoje tradicinio Pap tyrimo taikomas skystų terpių citologinis metodas, kuris už įprastą tepinėlį jautresnis 2,8–12 proc. Kiti skystų terpių citologijos privalumai: ŽPV, būtinojo gimdos kaklelio neoplazijos veiksnio, nustatymas, tepinėlio, kuris užterštas kraujo priemaišomis, pūliais ar gleivėmis, tyrimo rezultatai pakankamai tikslūs, kad būtų galima patvirtinti ar atmesti gimdos kaklelio vėžį. Vis dėlto tyrimas turi ir tam tikrų techninių trūkumų.

 

Gimdos kaklelio patikros programos organizavimas

Sveikatos priežiūros specialistai, nusprendę vykdyti gimdos kaklelio vėžio patikrą, privalo:

• tiriamosioms pateikti informaciją, kuri leistų joms nuspręsti, dalyvauti patikros programoje ar ne;

• atlikti gimdos kaklelio citologinį tyrimą, be to, būtina užtikrinti, kad tyrimą atliks kvalifikuotas ir būtinomis priemonėmis aprūpintas personalas;

• paruošti moteris, kad šios galėtų tinkamai priimti informaciją apie citologinio tyrimo rezultatus;

• užtikrinti, kad rezultatai būtų reikiamai įvertinti;

• saugoti informaciją apie tyrimo rezultatus, kitus su juo susijusius įrašus bei laikytis kitų klinikinio stebėjimo reikalavimų.

 

Medžiagos citologiniam Pap tyrimui paėmimas

Medžiagos tyrimui imama prieš naudojant acto rūgštį ir liugolio tirpalą. Makšties skėtiklis gali būti suvilgytas šiltu vandeniu. Medvilnės tamponu švelniai nusausinamas gleivių ir paviršinio eksudato perteklius. Tiriamosios medžiagos citologiniam tyrimui paėmimo būdai:

• mentele ir šepetėliu (šiais instrumentais atskirai paimama medžiagos iš gimdos kaklelio kanalo ir nuo makštinės gimdos kaklelio srities; nėštumo metu šepetėlis nerekomenduojamas);

• šluotele (naudojant šį instrumentą, medžiagos iš gimdos kaklelio kanalo ir nuo makštinės gimdos kaklelio srities paimama vienu metu). Paimtas tepinėlis iškart fiksuojamas vienu iš šių metodų:

• aerozoliniu fiksatoriumi – purškiama iš 25–30 cm atstumo (2 ar 3 paspaudimai), palaukiama, kol nudžius;

• tepinėlis merkiamas į 96° etilo alkoholį 10–15 minučių.

 

Dažniausios tepinėlio citologiniam tyrimui ėmimo klaidos:

• Tepinėlis imamas aktyvaus uždegimo metu.

• Netinkamas tepinėlis (storas, kraujingas, ląstelės suspaustos).

• Tepinėlis užterštas drėkinamosiomis medžiagomis (lubrikantais).

• Transformacijos zonos elementų (liaukinio epitelio salelių, apsuptų metaplazinio epitelio, atvirų liaukų latakų ir retencinių cistų) nebuvimas ar nepakankamas jų kiekis.

• Džiūvimo ore artefaktai laiku ir tinkamai nefiksavus tepinėlio.

• Klaidingai paženklintas ar nepaženklintas tepinėlis.

• Nėra visų reikalingų duomenų, padėsiančių pacientę atpažinti, arba duomenys neįskaitomi.

 

Tepinėlio paruošimas Tepinėlio paruošimas naudojant mentelę ir šepetėlį (2.24 pav.)

• Paženklinamas objektinis stiklelis: paprastu pieštuku objektinio stiklelio šlifuotojoje dalyje užrašoma ligonės pavardė ir vardas.

• Kai tiriamosios medžiagos imama mentele ir šepetėliu, pirmiausia naudojama mentelė.

• Ilgesnis mentelės galas įkišamas į gimdos kaklelio žiotis.

• Mentelė sukama vieną kartą visu gimdos kaklelio paviršiumi.

• Gauta medžiaga braukiamuoju judesiu paskleidžiama vienoje objektinio stiklelio pusėje ir iškart fiksuojama.

• Svarbu, kad fiksatoriaus nepatektų į priešingą stiklelio pusę, todėl fiksuojama tik ta stiklelio pusė, ant kurios yra citologinės medžiagos.

• Vėliau naudojamas šepetėlis. Jis įkišamas į gimdos kaklelio kanalą, kad būtų matomi galiniai jo šereliai. Per giliai įkištu šepetėliu paimama apatinio gimdos kūno segmento liaukinių ląstelių.

• Šepetėlis švelniai pasukamas ketvirtadaliu ar puse gimdos kaklelio kanalo paviršiaus, nes kraštiniai šepetėlio šereliai kontaktuoja su visu gimdos kaklelio kanalo paviršiumi. Sukant šepetėlį visu gimdos kaklelio kanalu, sukeliamaskraujavimas.

• Gauta medžiaga nuo šepetėlio ritinamuoju judesiu paskleidžiama priešingoje stiklelio pusėje ir iškart fiksuojama.

• Tepinėlį galima paruošti ir paskleidžiant medžiagą paeiliui vieną ant kitos per visą objektinį stiklelį ir tada fiksuoti.

 

Tepinėlio paruošimas naudojant šluotelę (2.25 pav.)

• Paženklinus objektinį stiklelį (paprastu pieštuku objektinio stiklelio šlifuotojoje dalyje užrašoma ligonio pavardė ir vardas), ilgieji šluotelės šereliai įkišami į gimdos kaklelio kanalą taip, kad šluotelės trumpieji šereliai kontaktuotų su makštine gimdos kaklelio dalimi.

• Šluotelė 3–5 kartus sukama laikrodžio rodyklės kryptimi.

• Paimta medžiaga piešiamuoju judesiu paskleidžiama nuo abiejų šluotelės pusių ir tuojau pat fiksuojama.

Labai svarbu, kad sveikatos priežiūros specialistai žinotų ir laikytųsi tepinėlio Pap tyrimui ėmimo rekomendacijų, nes nuo to priklauso tyrimo diagnozinė vertė.

 

Tepinėlio citologiniam tyrimui ėmimo laikas

Kad tepinėlis nebūtų užterštas krauju, Pap tyrimas turi būti atliekamas po mėnesinių (optimalu 10–20 mėnesinių ciklo dieną). Moteris neturi naudoti tamponų, makšties preparatų, vengti lytinių santykių ir neplauti makšties dvi paras prieš tyrimą. Rutininis bimanualinis tyrimas nereikalingas, pakanka ištirti dubens srities organus, jei pacientę vargina tam tikri simptomai, pvz., skausmingos mėnesinės, gausus kraujavimas per mėnesines.

 

Patikros dažnumas

Rekomenduojama reguliariai citologinį tyrimą atlikti 25–64 metų lytiškai aktyvioms moterims. Pagal šiuo metu galiojančią tvarką Lietuvoje iš privalomojo sveikatos draudimo fondo lėšų Pap tyrimai apmokami 25–60 m. moterims kas 3 metai. Nuo 65 metų amžiaus tiriamos tik tos moterys, kurioms niekad nebuvo atliktas joks citologinis tyrimas bei kurių ankstesnių citologinių tyrimų rezultatai buvo patologiniai.

Tepinėlio vertinimas

Tepinėlis vertinamas pagal citologinę Bethesdos 2001 m. gimdos kaklelio ikivėžinių pokyčių sistemą, o atsižvelgiant į nustatytus pokyčius taikomas gydymas.

Iš knygos “Moterų ligos”